Formulario de Solicitud de reembolsos
Antes de diligenciar el presente formulario le recomendamos descargar y leer el
MANUAL DE RADICACION REEMBOLSOS
Descarguelo en la siguiente direccion:
https://www.dropbox.com/s/1t3v35mxxmjpm9v/MRR.pdf?dl=0
NOMBRE DEL BENEFICIARIO
Registre el nombre completo del beneficiario de la poliza incluyendo apellidos
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
Registre el documento sin puntos ni comas ni espacios, si el documento contiene letras incluirla sin espacios ni guiones
TIPO DE REEMBOLSO
Indicar el tipo de reembolso que solicita
ELEGIR
GASTOS MEDICAMENTOS
GASTOS ASISTENCIA MEDICA
OTRAS ASISTENCIAS
OTRAS ASISTENCIAS
En caso de que el punto anterior sea otras asistencias indique de manera breve la razon de reembolso
FECHA DEL EVENTO QUE GENERA LA ASISTENCIA A REEMBOLSAR
MONTO SOLICITADO A REEMBOLSAR
Indique el monto y la moneda que pretende reclamar, recuerde que estos valores deben estar sustendados en facturas
MONEDA MONTO A RECLAMAR
ELEGIR
PESOS COLOMBIANOS
DOLARES AMERICANOS
EUROS
OTRA
Email De Contacto
Informe un correo electrónico donde podamos enviarle información sobre su reclamo.
TELEFONO DE CONTACTO
Suministre un numero de teléfono donde podamos contactarlo en caso de requerir mas información, sin puntos, comas o guiones
CIUDAD DONDE SE PRESENTARON LOS GASTOS
Indique la ciudad donde se presento el evento
DIRECCION DE RESIDENCIA DEL BENEFICIARIO
indique la ciudad de residencia del beneficiario
CIUDAD DE RESIDENCIA DEL BENEFICIARIO
indique la ciudad de residencia del beneficiario
HECHOS QUE GENERAN EL RECLAMO
Relate de manera clara y precisa, las situaciones de modo, tiempo y lugar que dieron lugar a los gastos a reclamar
CARGA DE DOCUMENTOS
HISTORIA CLINICA COMPLETA DE SU ATENCION MEDICA
FACTURA DE LOS COSTOS ASUMIDOS
COMPROBANTE DE PAGO, VOUCHER
REMISION DE MEDICAMENTOS OTORGADA POR PRESTADOR DE SERVICIOS MEDICOS
COPIA DE CEDULA O DOCUMENTO DE IDENTIDAD BENEFICIARIO POLIZA
COPIA DE CEDULA O DOCUMENTO DE IDENTIDAD TUTOR O PADRE
CERTIFICACION BANCARIA DEL BENEFICIARIO
EN CASO DE NO TENER CUENTA BANCARIA, CARTA INDICANDO NO POSEE CUENTA BANCARIA
OTROS COMPROBANTES
FORMATO DE LIQUIDACION DE RECLAMACIONES "DESCARGADO EN PUNTO INICIAL"
Cargar archivo
Añadir archivos
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Suelta archivos en cualquier lado para añadir
GENERAR RECLAMO